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Die Gesellschaft der europäischen Kliniker aktualisiert jeweils im Oktober die Behandlungsrichtlinien. Die an der Europäischen Aids-Konferenz in Barcelona veröffentlichten EACS Richtlinien werden stark beachtet, weil sie den Konsens der Europäer abbilden und sehr praxisorientiert geschrieben sind. Wenig überraschend empfehlen nun auch die Europäer die sofortige HIV-Therapie für alle Menschen mit HIV. Damit ist der alte Streit „wann beginnen“ beigelegt. Weiterhin ist keine Harmonie beim „womit“ in Sicht.
HIV Therapie
„Wann wir beginnen sollen, das war für einmal der einfachste Teil der Arbeit“, meint Dr. José Gatell bei der Präsentation der neuen Richtlinien. Auch Europa hat bei der START-Studie mitgemacht (http://goo.gl/dPrPgK).
Neue Daten zum Einsatz der Integraseinhibitoren Dolutegravir und Raltegravir sind es vor allem, die für unterschiedliche Expertenempfehlungen sorgen. Das führt zu unterschiedlichen Empfehlungen in den Industrieländern, weil diese Moleküle in ärmeren Ländern noch nicht zur Verfügung stehen.
Beim sogenannten „Rückgrat“ der Therapie, den Nicht-nukleosidanaloga NRTI ist man sich weitgehend einig. Alle internationalen Richtlinien empfehlen Truvada (Emtricitabine und Tenofovir). Die Kombination Kivexa (Abacavir & Lamivudine) wird von EACS und den amerikanischen Richtlinien IAS-USA und DHHS ebenfalls empfohlen; die englischen Richtlinien der BHIVA sind etwas reserviert, man hat dort etwas Bedenken bei Patienten mit erhöhter Viruslast. Die WHO empfiehlt Kivexa überhaupt nicht, weil in vielen Ländern im Süden der genetische Test zum sicheren Einsatz von Abacavir nicht eingesetzt werden kann.
Am wenigsten eindeutig sind die Richtlinien jedoch beim dritten Medikament. Hier sorgt vor allem das alte Stocrin (Komponente von Atripla) für Diskussionen. Die alte Speerspitze der Therapie wird seit 1998 bevorzugt eingesetzt, und die WHO bleibt weiterhin dabei, entweder als Atripla oder Stocrin in Kombination mit Truvada. Von der Wirksamkeit her gesehen kann man das verstehen. Diese Kombination funktioniert extrem gut und gibt den Patienten auch die Freiheit, es mit dem Zeitpunkt der Einnahme der Therapie nicht so genau zu nehmen. Es macht gar nichts, wenn man am Wochenende 5, 6 Stunden später ins Bett geht und die Therapie erst dann nimmt. Trotzdem möchte der Schreibende mal die WHO probehalber unter Stocrin setzen – die Meinungen würden sich wohl rasch ändern. Ein Medikament mit dermassen schwerwiegenden Nebenwirkungen (vor allem im zentralen Nervensystem), gehört in die Mottenkiste verbannt. Alle anderen Richtlinien ausserhalb der WHO tun das auch – Atripla / Stocrin ist weg vom Tisch.
Die übrigen Richtlinien zeigen, dass hier die Meinungsbildung noch im Gange ist. DHHS wurde auch 2015 aktualisiert – die Klasse der NNRTI (dazu gehört Stocrin) wird nicht mehr für eine Ersttherapie empfohlen. DHHS empfiehlt nur noch Integraseinhibitoren sowie einen Proteaseinhibitor, Darunavir (Prezista).
IAS USA hat 2014 aktualisiert und empfiehlt noch 11 verschiedene Kombinationen zum Therapiestart, inklusive Efavirenz/Stocrin sowie die anderen NNRTI Etravirine und Rilpivirine und denProteaseinhibitor Atazanavir.
Die EACS hat sich ein wenig zwischen diese beiden extremen Positionen gesetzt. Man empfiehlt sechs Kombinationen zum Starten, vier davon mit Integraseinhibitoren (Truvada mit Dolutegravir, Truvada mit Raltegravir, die Kombipille Triumeq (Dolutegravir mit Kivexa) sowie Stribild (Truvada plus geboostetes Elvitegravir). Hinzu kommen für die Europäer die NNRTI Kombipille Complera/Eviplera (Truvada plus Rilpivirine) sowie Truvada plus geboosteten Proteaseinhibitor Darunavir.
In der Paneldiskussion wurde vor allem wegen Efavirenz/Stocrin gestritten. Die Europäer finden, die WHO würde besser einen Proteaseinhibitor einsetzen (wegen dem niedrigen Resistenzrisiko); die WHO möchte erst in 2-3 Jahren auf neue Pferde setzen, wenn Dolutegravir in einer generischen Form zur Verfügung stehen könnte.
PrEP und PEP
Hier sorgte die EACS für eine kleine Überraschung. Noch nie hat die Gesellschaft eine Intervention empfohlen, welche von den europäischen Behörden gar nicht zugelassen ist – es geht um Truvada als Prä-Expositionsprophylaxe in der Prävention von HIV. Die Studien PROUD und IPERGAY haben für die EACS die Frage nach Sinn oder Unsinn der PrEP eindeutig beantwortet. Die EACS äusserte sich gegen Ende der Konferenz noch mit einer Pressemitteilung, um dieser Meinung Nachdruck zu verleihen.
Allerdings schaut die EACS über die Vorbehalte wegen Nebenwirkungen der PrEP und dem fehlenden Schutz vor anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen nicht hinweg. Für die Gesellschaft gehört der Einsatz der PrEP in die Hände erfahrener HIV-Kliniker, was deren Einsatz bei HIV-negativen Patienten nicht gerade erleichtert.
Die EACS ändert ihre Meinung auch zur Post-Expositionsprophylaxe PEP, der, „Pille danach“. Die PEP wird nicht mehr empfohlen, wenn der zweite Partner unter Therapie mit unterdrückter Viruslast ist, und man empfiehlt nur noch Truvada plus Darunavir geboostet oder Raltegravir.
Hepatitis C Ko-Infektion
Die EACS empfiehlt den Einsatz von pegyliertem Interferon nicht mehr – was aus Patientensicht wegen der Nebenwirkungen sehr zu begrüssen ist. Doch der EACS ist bewusst, dass die neuen direkt wirksamen Therapien noch nicht in allen Ländern zur Verfügung stehen.
Mehrfacherkrankungen und Älterwerden
Dieses Kapitel der europäischen Richtlinien ist ein wenig deren Filetstück und der besondere Stolz der Gesellschaft. Georg Behrens, für diesen Teil mitverantwortlich, meinte denn auch bei der Präsentation, dass dieser Teil seit der letzten Ausgabe am meisten weiterentwickelt wurde. Es geht hier um älter werdende Patienten mit HIV, Krebs, Depressionen usw. Bei den älteren Patienten zeigen sich gewisse Erkrankungen häufiger oder in schwerer Form. Die sorgfältige Überwachung zum Beispiel der Nierenfunktion, aber auch der psychischen Gesundheit der Patienten ist also zentral.
Diskussion im Plenum
Aus dem Publikum kamen vor allem Fragen puncto Relevanz der Empfehlungen für Osteuropa – sprich Integraseinhibitoren, neue HCV-Therapien und PrEP. Die Preisdiskussion findet auch in Europa statt, und einige Entwicklungen sind schlicht nicht nachvollziehbar. Nachdem die Zulassungsbehörden alle Entscheidungen transparent kommunizieren und die Daten offenlegen, herrscht beim Thema Preise dicker Nebel. Mitverantwortlich sind hier auch die nationalen Behörden – man ist offenbar der irrigen Meinung, man könne ein bisschen mehr rausholen als der Nachbar, wenn man dies hinter verschlossenen Türen tut.Von Seiten der EACS will man sich für eine Verbesserung der Situation in Osteuropa einsetzen.
Hinweis für Patienten
Wenn Sie sehen, dass ein Medikament, das Sie nehmen, nicht mehr empfohlen wird, diskutieren Sie das mit Ihrem Arzt. Vielleicht ist ein Wechsel richtig und wichtig, vielleicht gibt es aber Gründe, beim bestehenden Medikament zu bleiben. Was gut verträglich ist und funktioniert, sollte man im Prinzip behalten. Der Autor nimmt selber Medikamente, die in dieser Kombination noch nie von irgendeiner Richtlinie empfohlen wurden und fährt ganz gut damit.
David Haerry / November 2015
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Alle zwei Jahre im Herbst ist es soweit: Die europäische Aids-Konferenz geht mit 3-4’000 Delegierten über die Bühne. Nach Belgrad 2011 und Brüssel 2013 ist heuer Barcelona an der Reihe.
Die Austragungsorte müssen nicht mit dem Buchstaben B beginnen – jede grössere europäische Stadt mit einem guten Konferenzzentrum kann sich bewerben. Trotzdem ist der Austragungsort mit Spanien heuer besonders passend. Spanien erlebte in der Wirtschaftskrise einige Probleme im Gesundheitssystem (dieses fällt unter die Kompetenz der Regionen), und Spanien hat sehr viele mit Hepatitis-C koinfizierte Patienten.
Damit ist ein wichtiger Schwerpunkt der Konferenz bereits genannt. Die neuen HCV-Medikamente sind auch in Spanien sehr wichtig, doch mit dem Therapiezugang will es nicht so richtig klappen – die Gründe sind vielschichtig. Ein weiteres wichtiges Thema ist die Prävention und hier vor allem die Prä-Expositionsprophylaxe PrEP. Seit dem vorzeitigen Abbruch der PROUD- und IPERGAY-Studien ist das Thema in aller Munde. Ko-Infektion mit Tuberkulose und Behandlungsstandards in Europa sind weitere Themen.
Aidsmap berichtet laienverständlich und in mehreren Sprachen direkt aus der Konferenz (englisch, französisch, italienisch, portugiesisch, spanisch und russisch). Das Bulletin kann man hier abonnieren: http://www.aidsmap.com/eacs2015/Conference-bulletins/page/2997088/
Der Newsletter POSITIV ist vor Ort mit dabei – wir werden in der nächsten Ausgabe berichten.
David Haerry
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30 Prozent der HIV-Primoinfektionen verlaufen atypisch. Viele Patienten entwickeln nach einer Ansteckung keine oder nicht die erwarteten Symptome. Damit erfolgt die Diagnose entweder nur in einer Routineuntersuchung oder gar nicht. Männer, die Sex mit Männern haben, mit hohem Risikoverhalten sollten sich alle drei Monate auf HIV testen lassen. Es zeigen sich hier die Grenzen der laufenden LOVE LIFE-Kampagne.
Am Universitätsspital Zürich läuft seit 2002 eine HIV-Primoinfektionsstudie. Nicht zum ersten Mal publizieren die beteiligten Forscher aufsehenerregende Resultate. Die neuste Publikation zeigt, dass 17 Symptome bei einer frischen HIV-Infektion (Primoinfektion) als typisch gelten können. Man hat auch nachgewiesen, welches die erste Diagnose war, welche den Patienten gestellt wurde, bevor sie um ihre HIV-Infektion wussten. Es wurde zudem untersucht, ob die Patienten ins Spital mussten und welche atypischen Krankheitsbilder sich zeigten.
Das Einfache zuerst: 202 der untersuchten 290 Patienten (also 70%) zeigten nach einer Ansteckung die erwarteten typischen Symptome..Bei einem Drittel der Patienten zeigten sich aber entweder gar keine oder „unerwartete“ Symptome. Ein Viertel von ihnen hatte schwere Infektionen oder Krankheitsbilder und musste ins Spital. Die unerwarteten atypischen Symptome zeigten sich am häufigsten im Magen-Darmtrakt. Dies ist angesichts der 78% Studienteilnehmer, die Sex mit Männern haben (MSM), nicht erstaunlich – bei rektaler HIV-Übertragung wurden schwere Entzündungen im Magen-Darmbereich in der Literatur häufig beschrieben. Nur bei knapp der Hälfte der Patienten wurde beim ersten Arztbesuch eine HIV-Infektion vermutet und ein HIV-Test durchgeführt.
Erstaunlich ist die Tatsache, dass die untypischen Symptome die HIV-Diagnose innerhalb der Studie nicht signifikant verzögerten. Eine mögliche Erklärung: Diese waren meist derart schwer, dass vertiefte Abklärungen vorgenommen wurden und die HIV-Infektion dadurch entdeckt wurde. Die Studie zeigt aber auch, dass sowohl Generalisten wie auch Notfallzentren nur 40% der Fälle auf Anhieb korrekt als HIV-Primoinfektion erkennen. Das muss uns zu denken geben.
Für die Macher der laufenden LOVE-LIFE Kampagne („Bei Grippeysptomen an HIV denken“) sollte die Studie ein Warnsignal sein. Damit Kampagnen ihr Ziel erfüllen, sind einfache, gut verständliche Botschaften wichtig. Wenn diese aber dazu führen, dass sich 30% der Neuinfizierten möglicherweise in falscher Sicherheit wiegen, dann muss man diese Strategie gründlich überdenken. MSM mit hohem Risikoverhalten ist ein häufigeres Testen zu empfehlen – zum Beispiel alle drei Monate – egal, ob sie Symptome haben oder nicht. Auch eine Pre-Expositionsprophylaxe (PrEP) könnte diesen Männern helfen, sich nicht mit HIV anzustecken.
Die Forscher der Primoinfektionsstudie haben zudem festgestellt, dass 30 bis 40% der Neuansteckungen durch Männer verursacht werden, die sich frisch mit HIV angesteckt haben und noch nicht wissen, dass sie HIV-infiziert sind. Eine PrEP könnte also jene Männer vor einer HIV-Ansteckung bewahren, die nicht immer in der Lage sind, sich zu schützen.
David Haerry / Oktober 2015
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Fast 23 Jahre nach dem EWR-Nein kann die Swissmedic endlich vertraulichen Informationsaustausch mit den europäischen Behörden pflegen. Die am 10. Juli 2015 unterzeichnete Vereinbarung verbessert die Arzneimittelüberwachung in der Schweiz.
Ganz im Stillen erschien Ende Juli eine lapidare Meldung auf der Swissmedic Webseite – kaum eine Zeitung hat die Nachricht zur Kenntnis genommen. Möglicherweise wollte die eine oder andere Seite die Neuigkeiten so diskret wie möglich verbreiten. Für die Schweizer Patienten ist die seit langem angestrebte Vereinbarung aber ein echter Durchbruch.
Ein wenig Hintergrund: Alle europäischen Länder, inklusive der EFTA-Mitglieder Liechtenstein, Norwegen und Island, arbeiten seit 1995 mit der europäischen Medikamentenagentur unter einem Dach. Dies wäre Bestandteil der vom Schweizer Stimmbürger abgelehnten EWR-Vorlage gewesen. Wie wichtig dieser Informationsaustausch ist, zeigte sich besonders deutlich während der Schweinegrippe-Pandemie von 2009/2010: Alle Europäer waren am gleichen Tisch, nur die Schweiz musste anstehen (das heisst: sie durfte damals ausnahmsweise mit am Tisch sitzen).
Seit dieser Erfahrung haben sich die Bemühungen verstärkt, eine vertrauliche Zusammenarbeit der Gesundheitsbehörden doch möglich zu machen. Damit können die beiden Behörden nicht-öffentliche Informationen zur Sicherheit, Qualität und Wirksamkeit von Heilmitteln austauschen, die in der Schweiz oder der EU entweder zugelassen oder im Zulassungsverfahren sind. Die Vereinbarung gilt für fünf Jahre und kann verlängert werden. Beide Behörden werden profitieren, vor allem aber die Schweizer Patienten – die europäischen Zulassungsverfahren beginnen nämlich in der Regel etwas früher, und der Informationsaustausch könnte die Schweizer Zulassungsverfahren unterstützen.
David Haerry / Oktober 2015
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Anfang September 2015 stellte die WHO am Welt-Hepatitis-Gipfel in Glasgow, Schottland die erste globale Strategie zur Hepatitis-Bekämpfung vor. Der erstmals durchgeführte Gipfel schloss mit der Glasgow Declaration.
Der Auftakt zum 1. Welt-Hepatitis-Gipfel war emotional: In einer Videobotschaft kamen Betroffene aus aller Welt zu Wort: „We want a world without Viral Hepatitis“. Zum Video.
Vertreter von Regierungen, der Zivilgesellschaft und Experten aus über 60 Ländern trafen im schottischen Glasgow zusammen. Im Zentrum stand die Frage, wie die grosse Kluft überwunden werden kann zwischen der Bedeutung von viraler Hepatitis für die öffentliche Gesundheit und der immer noch geringen öffentlichen Aufmerksamkeit für das Thema..
Denn die Zahlen sprechen für sich: 1.4 Millionen Menschen sterben jedes Jahr an einer viralen Hepatitis; 400 Millionen leben mit einer chronischen Hepatitis. Heute ist virale Hepatitis weltweit die 7. häufigste Todesursache. Trotzdem gehen erst wenige Länder entschlossen gegen die chronische Krankheit vor.
Die WHO präsentierte ihre erste globale Strategie zur viralen Hepatitis. Diese setzt sich zum Ziel, virale Hepatitis als ein bedeutendes Public-Health-Problem bis 2030 zu eliminieren. Konkret heisst das:
- eine 90%- Reduktion von neuen Fällen von chronischer Hepatitis B;
- eine 65%-Reduktion von Todesfällen aufgrund Hepatitis B und C,
- sowie die Behandlung von 80% der Personen mit einer chronischen Hepatitis B oder C, die für eine solche qualifizieren.
Wie die Vertreter der WHO erklärten, kämen Untätigkeit uns zukünftig teurer zu stehen als wenn wir jetzt handeln. Prävention und Behandlung heute werden helfen, später Kosten zu sparen. Die Strategie soll an der nächsten World Health Assembly (WHA 69) im Mai 2016 verabschiedet werden.
Die Werkzeuge, um Hepatitis erfolgreich zu bekämpfen, seien vorhanden, erklärte Charles Gore, Präsident der World Hepatitis Alliance. Aber es fehle an Commitment, dem nötigen Wissen und an Geld.
„Es ist nun Zeit für alle, zusammen auf die Elimination von viraler Hepatitis als einem bedeutenden Problem für die öffentliche Gesundheit hinzuarbeiten“, sagte Dr. Gottfried Hirnschall, Direktor des HIV/Aids-Departements der WHO. Und: „Vom Erfolg der HIV/Aids-Arbeit können wir lernen.“
Geschlossen wurde der Welt-Hepatitis-Gipfel mit der Glasgow Declaration, in der die Delegierten das Ziel der Elimination für realistisch erklären und die Staaten zu entschlossenem Handeln auffordern.
Im Vergleich zu den Internationalen Aidskonferenzen fand die Zusammenkunft in einem bescheidenen Rahmen statt. Doch es ist ein Beginn. Positiv zu werten ist auch, dass die WHO klare Zeichen aussendet, Hepatitis ernsthaft bekämpfen zu wollen. Das Commitment der Teilnehmenden war zudem spürbar. Es ist zu hoffen, dass daraus eine Bewegung wächst, die den dringend nötigen Kampf gegen Hepatitis aufnimmt und die Staaten wachrüttelt.
Das wäre auch in der Schweiz nötig: Obwohl die Vergütung von Therapien seit September für mehr Menschen erhältlich ist, können noch lange nicht alle Menschen mit einer chronischen Hepatitis C behandelt werden. Zudem braucht es auch in der Schweiz das Commitment der Gesundheitsbehörden und aller Partner, um Massnahmen, die im Rahmen des laufenden Strategieprozesses der Gruppe rund um die SEVHep ausgearbeitet werden, wirkungsvoll umzusetzen.
Die „Global Health Sector Strategy on Viral Hepatitis, 2016-2021“ kann hier eingesehen werden.
Bettina Maeschli / Oktober 2015
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